关于印发息县医疗保险定点医疗机构考核管理办法（试行）的通知
局属各单位、各定点医疗机构：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《息县医管委县域医疗服务共同体城乡居民基本医疗保险资金按人头付费预算管理实施方案（试行）》及协议管理有关规定，结合我县工作实际，制定息县医疗保险定点医疗机构考核管理办法（试行），现印发给你们，请认真抓好落实。
息县医疗保障局
2023年12月5日
息县医疗保险定点医疗机构考核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条为加强我县基本医疗保险定点医疗机构服务与管理，提高医疗保障监管水平，规范医疗保障服务行为，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全规范运行，切实维护参保人的合法权益，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《息县医管委县域医疗服务共同体城乡居民基本医疗保险资金按人头付费预算管理实施方案（试行）》及协议管理有关规定，结合我县工作实际，制定本办法。
第二条本办法所称息县医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）是指与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服务协议，为参保人员提供医疗保障服务的医疗机构。
第三条 息县医疗保障行政部门负责统筹区内定点医疗机构考核的指导和监督。县城乡居民医疗保险管理中心负责统筹区内定点医疗机构考核的组织和实施。
第二章 考核管理
第四条 定点医疗机构考核按自然年度进行。年度考核原则上应在当年12月底前结束。
第五条定点医疗机构考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医保服务协议、服务质量等。考核依据数据分析及日常检查结果进行综合评分。
第六条定点医疗机构考核满分为100 分,按考核标准进行扣分，扣完为止。主要包括定点医疗机构考核和管理考核。
第七条考核采取定点医疗机构自评和经办机构考核相结合的方式进行。
第八条年度考核结果与定点医疗机构年度清算、质量保证金退还、 医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。考核结果以定点医疗机构自评得分、经办机构考核得分和监控股室评分三项得分取平均值。
（一）与拨付质量保证金挂钩
年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金拨付金额。按照考核标准，定点医疗机构考核得分≥90分的，返还全部保证金；80分≤考核得分＜90分的，从89分开始计算，每少一分扣除保证金的2%，累计计算；60分≤考核得分＜80分的，从79分开始计算，每少一分扣除保证金的1%，累计计算；考核得分＜60分的，扣除全部保证金。
考核年度内保证金从年度总额预付资金中预留，年终按考核结果将保证金直接拨付各定点医疗机构。
（二）与定点医疗机构协议续签挂钩
年度考核结果与定点医疗机构协议续签挂钩，60 分≤考核得分＜70 分的，纳入重点监管对象，整改不到位的，不再续签医保服务协议；考核得分＜60 分的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
（三）与定点医疗机构医保监管等级挂钩
对定点医疗机构实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点医疗机构的监管等级。监管等级分为 A 级、B 级、C 级、D 级。评级标准如下：
1.考核得分≥80 分的为 A 级;
2.70 分≤考核得分＜80 分的为 B 级;
3.60 分≤考核得分＜70 分的为 C 级;
4.考核得分＜60 分的为 D 级。
监管等级为 A 级的，下一年度按照 0.5 倍日常监管频度进行稽核；监管等级为 B 级的，按照日常监管频度进行稽核；监管等级为 C 级的，列为重点监管对象，按照 1.5 倍日常监管频度进行稽核；监管等级为 D 级的，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。
新纳入的定点医疗机构，统一按照 C 级进行监管。医保服务协议签订满 1 年后年度考核得分≥70 分的为 B 级；考核得 分＜60 分的为 D 级。评为 B 级后须连续 2 年考核得分≥80 分 可评为 A 级。
（四）与定点医疗机构退出机制挂钩
实行定点医疗机构动态退出机制。定点医疗机构连续两年考核为 C 级的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为 D 级的，终止或解除医保服务协议。
第九条定点医疗机构因违法违规违约被解除协议或主动申请解除协议的，不纳入当年考核，在协议解除时扣除全部保证金；保证金不足的，应在协议解除前将不足部分资金予以追回。
第三章 附 则
第十条定点医疗机构对考核结果有异议的，可在考核结果公布之日起5个工作日内以书面形式申请复核。在规定时限内未提出申请的，视为无异议。
第十一条 本办法由息县医疗保障局负责解释。
第十二条 本办法自即日起实施。
附件: 1.2023年度定点医疗机构医保服务协议考核评分表
2.息县城乡医疗救助中心定点医院考核评分表