息县人民政府办公室
关于印发息县2023年度城乡居民医保意外伤害补充保险实施方案的通知
息政办〔2022〕68号
各乡镇人民政府，各街道办事处，县人民政府有关部门：
《息县2023年度城乡居民医保意外伤害补充保险实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
息县人民政府办公室
2022年10月10日
息县2023年度城乡居民医保意外伤害补充保险实施方案
为贯彻落实《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、《河南省人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（豫政〔2014〕93号）、《中国保监会关于保险业支持经济结构调整和转型升级的指导意见》（保监发〔2013〕69号）、《河南银行业保险业高质量服务乡村振兴的指导意见》（豫银保监发〔2021〕13号）、《信阳市深化医药卫生体制改革领导小组关于印发信阳市深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》（信医改〔2022〕2号）精神，进一步满足城乡居民在医疗、意外伤害等方面的保障需求，确保城乡居民医保意外伤害补充保险工作具有延续性和可操作性，结合我县实际，制定本实施方案。
一、重要意义
开展城乡居民医保意外伤害补充保险是党中央、国务院为切实解决“三农”问题、落实“三农”政策，统筹城乡经济社会协调发展的重大举措，是“城乡居民医保”的延伸和补充。作为一种有效的金融扶贫手段，城乡居民医保意外伤害补充保险能够有效缓解居民因意外事故返贫、致贫问题，对提高低收入群众的生活保障水平，完善我县多层次保障体系，促进农村金融体系建设和维护农村社会稳定，加快实施乡村振兴战略具有重大意义。
二、原则和目标
遵循自愿参保原则，按照“高度重视、精心组织、扎实推进、务实高效”的工作要求，力争全县城乡居民医保意外伤害补充保险参保率达到80%以上。
三、组织机构及职责
成立息县城乡居民医保意外伤害补充保险工作领导小组，全面加强组织领导，确保工作顺利开展。
（一）领导小组职责
1.负责业务分工和政策宣传组织工作;
2.制定城乡居民医保意外伤害补充保险工作的各项规章制度;
3.协调解决工作开展中出现的各类问题;
4.建立健全考评机制;
5.开展年度总结，对各乡镇（办事处）城乡居民医保意外伤害补充保险工作进行考核评价，表彰先进，树立典型，并对违规现象进行严肃处理。
（二）各乡镇（办事处）职责
1.各乡镇（办事处）成立本辖区的城乡居民医保意外伤害补充保险工作领导小组，由分管副职具体负责，配备1至3名工作人员，专门负责此项工作;
2.积极做好本辖区域的宣传动员工作，动员广大人民群众积极参加城乡居民医保意外伤害补充保险;
3.配合承保公司做好业务推动、理赔服务和档案管理等相关工作;
4.防范和化解工作运行中出现的矛盾和问题，维护广大人民群众的正当利益，营造良好发展环境，确保城乡居民医保意外伤害补充保险工作持续健康发展。
（三）承保公司职责
1.组织我县城乡居民医保意外伤害补充保险宣传和业务培训工作;
2.按照所承担的保险责任及时做好各项理赔服务工作;
3.建立跟踪服务机制（一村一室一员）、及时掌握投保群众信息，搜集客户意见和建议，认真研究，加强信息反馈和协调沟通，积极总结经验，评先创优、表彰先进，促进城乡居民医保意外伤害补充保险工作深入开展;
4.对群众咨询、投诉的有关事项及时做好协调、处理工作。
（四）督导小组职责
县效能建设中心、税务局、人力资源社会保障局、医保局、承保公司联合成立督导小组，对各乡镇（办事处）的工作进度进行定期通报，确保城乡居民医保、城乡居民基本养老保险、城乡居民医保意外伤害补充保险代收工作扎实有序推进。
四、保险范围
全县所有参加城乡居民医保的居民，不受年龄限制均可参加，未参加城乡居民医保的居民不得参加本保险。
五、保险费收缴和保险期间
（一）保费标准
参保人员每人缴费20元，随城乡居民医保筹资时一并收取。
（二）保险期间
保险期间同城乡居民医保同期，期限为一年。
（三）承保流程
城乡居民医保意外伤害补充保险工作随同城乡居民医保和城乡居民基本养老保险工作同步进行，以乡镇（办事处）为单位，各村委会（居委会）明确一名代收人员，具体负责意外伤害补充保险的统计、汇总、资金上缴等工作。代征人员准确登记参保人姓名、性别、身份证号电子名单，确保无误后，将代收保费统一存入承保公司指定的乡镇临时银行账户中，承保公司在收到保费和人员信息后进行统一承保。
六、保险责任和赔付标准
（一）保险责任
参保人因以下原因发生的意外伤害住院治疗的，保险公司负保险责任：
1.参保人在正常生产、生活中遭受的意外伤害；
2.参保人驾驶农用车辆遭受的意外伤害；
3.参保人驾驶机动车辆遭受交通事故所致的意外伤害，对方逃逸的或对方无赔偿能力的或对方赔偿不足的部分；
4.参保人因交通事故所致的意外伤害，对方逃逸的或对方无赔偿能力的或对方赔偿不足的部分。
（二）赔付标准
参保人因以下原因发生的意外伤害住院治疗的，保险公司负保险责任：
1.参保人遭受意外伤害身故，保险公司按20000元赔付身故保险金；
2.参保人因遭受意外伤害所发生的医疗费用合理部分，在城乡居民医保中心报销后凭复印件到保险公司申请医疗费赔付，城乡居民医保中心报销后的剩余部分，免赔额100元，按80%的比例赔付，最高赔付金额3000元；
3.参保人遭受意外伤害致残疾，保险公司根据《人身保险残疾评定标准》规定的残疾等级赔付标准给付残疾保险金，最高给付20000元；
4.参保人因猫抓、狗咬伤而接种狂犬疫苗所发生的费用，免赔额100元，报销比例80%，最高赔付金额300元。
七、免除责任
有下列情形之一的，承保公司不承担赔偿责任：
（一）参保居民自残、自杀、酗酒、打架斗殴、聚众闹事、违法犯罪、整容及整容手术、故意伤害、竞赛、探险攀岩活动等致伤、致残、死亡的；
（二）酒后、非法驾驶机动车辆的；
（三）不论通过任何途径全部得到医疗费用补偿的；
（四）非城乡居民定点医疗机构就医的；
（五）参保城乡居民因疾病、突发性疾病（心脑血管等）及其他疾病死亡的；
（六）门诊就医的；
（七）上年度没有参加保险发生意外伤害在治疗中所置的内置材料，下半年参加了保险，去内置材料；
（八）城乡居民医保意外伤害补充保险不予补偿的其它情形。
八、理赔程序
凡参保者出险后要在2日内向承保公司报案，并提供相应的理赔材料，配合理赔人员进行案件的调查。对于伤残事故或意外身故，保险公司要在立案后7个工作日内完成赔付；对于意外身故的，保险公司要在15个工作日内完成赔付。
附件：息县城乡居民医保意外伤害补充保险工作领导小组成员名单